Perchè degenera e perchè si rompe?
Il complesso tendineo che compone la cuffia dei rotatori spesso è causa di dolore e di invalidità, frequentemente affetto da tendiniti infiammatorie o da lesioni.
La cuffia dei rotatori oltre ad avere funzioni motorie ha una funzione stabilizzante, rendendo dinamicamente stabile la testa dell’omero sulla glena e favorendo la funzione di muscoli con leve maggiori che determinano i movimenti più ampi.
Le rotture dei tendini della cuffia dei rotatori possono essere traumatiche, ma nella stragrande maggioranza risultano essere degenerative.
Il quadro di degenerazione di questa struttura risulta essere quasi fisiologico, tanto che studi anatomopatologici hanno evidenziato che l’incidenza di tale lesione è piuttosto elevata nelle persone anziane.
La spiegazione di questa degenerazione e rottura frequente può essere data dall’uso continuo che si fa di queste strutture: i tendini della cuffia dei rotatori, non vengono utilizzati solo durante il movimento, ma continuamente nelle 24 ore per stabilizzare la testa dell’omero.
Altra spiegazione al danno frequente, soprattutto del sovraspinato, è la sua anatomia e il suo decorso.
Il muscolo origina nella fossa del sovraspinato sulla scapola, decorre nello spazio subacromiale e si inserisce sul trochite: il conflitto subacromiale tra sovraspinato e acromion, determinato da varianti anatomiche dell’acromion o alterazioni del ritmo scapolo-toracico, determinano la degenerazione e l’usura del tendine.
La degenerazione e la rottura sono in genere precedute da una tipica infiammazione comunemente chiamata “periartrite”.
La lesione tendinea può avere caratteristiche parziali, con lesioni della zona superficiale bursale, associate il più delle volte ad un conflitto subacromiale o lesioni parziali articolari chiamate “PASTA lesion” (Partial Articular Sovraspinatus Tendon Avulsion).
Le lesioni di cuffia dei rotatori possono coinvolgere un unico tendine, più frequentemente il sovraspinato. Se coinvolge due o più tendini si parla di lesione massiva.
Le rotture di cuffia possono essere classificate anche in base a caratteristiche morfologiche che implicano strategie di riparazione differenti:
- rotture longitudinali
- rotture a “V”
- rotture a “luna crescente”
La diagnosi di lesione di cuffia dei rotatori:
La sintomatologia clinica (dolore, limitazione funzionale) deve essere coaudivata da esami strumentali specifici:
- Radiografia: vengono valutate le componenti ossee e eventuali quadri anatomici associati; si evidenziano anche alcune caratteristiche anatomiche predisponenti la rottura come il conflitto subacromiale osseo primario.
L’acromion puo’ avere diverse conformazioni ( classificazione di Bigliani):
- acromion tipo 1 o piatto: si ritrova nel 70% dei pazienti
- acromion tipo II o curvo: è presente nel 25% dei pazienti
- acromion tipo III o uncinato: è presente nel 5% dei pazienti, con una grande predisposizione al conflitto subacromiale e alla rottura del sovraspinato.
- Ecografia muscolo-tendinea: permette di valutare infiammazione o eventuali lesioni dei tendini. Non permette però di valutare la morfologia e soprattutto la qualita’ del tendine per ipotizzare una durata della riparzione chirurgica .
- Esame statico o dinamico: permette di valutare situazioni di conflitto che potrebbero manifestarsi solo durante il movimento e che determinando la contrattura delle strutture tendinee potrebbero rendere più evidenti anche piccole lesioni.
- Risonanza magnetica nucleare (RMN): permette di evidenziare le strutture tendinee, le eventuali rotture e gli stadi infiammatori, di terminare con precisione le dimensioni e le caratteristiche della lesione, il trofismo muscolare e la qualità tendinea. Queste informazioni risultano fondamentali per determinare una strategia di trattamento, nonchè ipotizzare quali tendini possano essere riparati con una buona possibilità di recupero.
Trattamento delle rotture della cuffia dei rotatori
Il trattamento della lesione di cuffia può essere conservativo, basato sul riequilibrio funzionale e sulla terapia antinfiammatoria fisica e farmacologica in lesioni minori, se i pazienti non sono molto attivi dal punto di vista lavorativo o sportivo.
In pazienti attivi il consiglio è la riparazione chirurgica.
Riparazione chirurgica:
Si esegue attualmente mediante un’artroscopia, cioè utilizzando telecamere a fibre ottiche che permettono di trattare le lesioni evitando di dover procurare cicatrici deltoidee che determinano inevitabilmente un traumatismo per questa importante struttura muscolare della spalla.
L’artroscopia di spalla permette di valutare con un’esame ispettivo completo l’articolazione gleno-omerale: diversamente l’articolazione sarebbe impossibile da valutare nella sua totalità con tecnica open.
La spalla viene dilatata con fisiologica, rendendo più ampia e accessibile l’articolazione.
Mediante una mini-incisone di 0,5 cm si introduce nell’articolazione la videocamera: l’accesso canonico (postero-superiore) è eseguito circa 1,5 cm inferiormente e 1 cm medialmente al bordo supero-posteriore dell’acromin.
Valutato in ogni sua parte l’ambito articolare (glena, cercine, testa omerale, cartilagine, clbb (capo lungo del bicipite), legamenti capsulari, cuffia dei rotatori), una valutazione che come dicevo è impossibile con tecnica open, si passa all’esame dello spazio subacromiale, ispezionando acromion e diagnosticandone eventuali alterazioni anatomiche di conflitto, nonchè la borsa subacromiale e le strutture tendinee.
La valutazione artroscopica è sempre fisica, ma anche palpatoria: si usano strumenti per “assaggiare” le varie strutture e nel caso della cuffia dei rotatori vengono valutate eventuali zone di debolezza.
Valutata la cuffia dei rotatori, nei casi di conferma della rottura, si esegue una riparazione procedendo in primis a cruentare i margini di lesione rendendoli sanguinanti e abradendo la zona di osso dove dovrà essere reinserito il tendine.
La riparazione viene eseguita con l’uso di microviti (5 mm di diametro), caricate con fili ad alta resistenza: le viti vengono avvitate nella zona di ancoraggio all’osso e il tendine trapassato con questi fili viene ancorato in maniera robusta all’omero.
Nel periodo post-chirurgico il movimento andrà limitato mediante l’uso di un tutore.
L’inizio della terapia riabilitativa andrà valutato e consigliato anche considerando le caratteristiche del tendine riparato e la riparazione eseguita.
In alcuni casi il percorso fisioterapico potrà iniziare precocemente, già a 10/15 giorni dall’intervento, ma in situazioni tendinee più usurate e nel caso di lesioni più ampie e coinvolgenti più tendini, verrà posticipato.
Il percorso riabilitativo post-chiurgico è importantissimo, anche perchè parte significativa della percentuale di successo dell’intervento nella chirurgia di spalla.
La riabilitazione post-chirurgica di spalla è fondamentale per evitare aderenze e capsuliti, con conseguenti rigidità secondarie, e per rieducare i tendini riparati.
La riabilitazione deve essere specifica e mirata a riequilibrare l’intero cingolo scapolo-toraco-omerale.
La spalla è un’articolazione complessa e complessa è la sua chirurgia e il suo recupero riabilitativo.