L’artrite reumatoide è una malattia sistemica cronica autoimmune, il che significa che il sistema immunitario attacca le cellule sane del corpo per errore, causando infiammazione e danno alle strutture colpite.
L’artrite reumatoide può attaccare diverse articolazioni, anche contemporaneamente. Comunemente colpisce le articolazioni delle mani, dei polsi, delle ginocchia e delle anche: la sinovia si infiamma, perde le caratteristiche di produzione del liquido sinoviale e causa danni al tessuto articolare in toto. Questo danno tissutale può causare dolore di lunga durata (anche cronico), instabilità e deformità articolare.
Le articolazioni del paziente affetto da artrite reumatoide si presentano calde, tumefatte e possono presentare versamento. Oltre al significativo dolore articolare, il sintomo più tipico è la rigidità mattutina, che può durare anche per ore, e che migliora con il movimento durante la giornata.
DIAGNOSI:
La diagnosi di artrite reumatoide è soprattutto clinica. Il medico valuta durante la visita la presenza dei principali sintomi che abbiamo descritto:
– al tatto l’articolazione è più calda del normale (chiaro sintomo di infiammazione)
– visivamente l’articolazione appare tumefatta a causa dell’ipertrofia sinoviale
– il paziente riferisce che il momento peggiore della giornata è la mattina: la rigidità e l’astenia delle prime ore dopo il risveglio impediscono lo svolgimento anche di semplici attività di vita quotidiana
Il paziente reumatoide può presentare anche una serie di altri sintomi importanti, che possono variare tra un soggetto e l’altro: ogni paziente deve essere valutato per il suo caso specifico:
-abbassamento delle difese immunitarie
-limitata guarigione dei tessuti
-minor resistenza delle strutture capsulari e ligamentose
-osteoporosi
-cisti ossee
-sinovite infiammatoria
-gravi deformazioni articolari
-crolli ossei subcondrali
-alla radiografia è evidente la presenza di erosioni ossee marginali
-l’esame clinico più importante è l’esame del liquido sinoviale perché rileva un liquido di tipo infiammatorio, con leucociti elevati
TERAPIA CONSERVATIVA:
La terapia farmacologica proposta in caso di artrite reumatoide ha due importanti finalità:
-il controllo del dolore: vengono impiegati farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), e corticosteroidi a basso dosaggio e per brevi periodi (solo nei casi acuti o di riesacerbazione della patologia, a causa dei gravi effetti collaterali)
– il mantenimento di una buona funzionalità articolare e la prevenzione delle più gravi deformazioni articolari con farmaci anti-reumatici
TERAPIA CHIRURGICA:
Quando l’artrite reumatoide provoca gravi deformazioni delle articolazioni, distruzione dei tessuti articolari e perdita permanente della funzione articolare, è necessario intervenire chirurgicamente.
Nella malattia avanzata, l’artroplastica totale del ginocchio o dell’anca si è dimostrata l’intervento di maggior successo per la riduzione del dolore e il miglioramento della funzione fisica nei pazienti con artrite reumatoide. Tuttavia, poiché i pazienti affetti da artrite reumatoide hanno un ulteriore potenziale di complicanze tardive, molte considerazioni importanti riguardanti la valutazione preoperatoria e la tecnica chirurgica devono essere prese in considerazione al fine di migliorare i risultati dell’artroplastica in questi pazienti così particolari.
La protesi di ginocchio nel paziente affetto da artrite reumatoide:
Il ginocchio è una delle articolazioni più comunemente colpite nei pazienti affetti da artrite reumatoide cronica. Il decorso della patologia varia da una malattia lieve a una grave variante distruttiva articolare che progredisce rapidamente, portando infine a dolore incessante e deformità articolare. Il problema è che i pazienti con AR hanno un’elevata probabilità di sviluppare complicanze post-operatorie tardive: per questo motivo è necessario tenere presenti alcune importanti considerazioni riguardanti la valutazione preoperatoria e le tecniche chirurgiche, al fine di migliorare i risultati dell’intervento.
1. Età del paziente e attività svolta: il paziente reumatico purtroppo è spesso una persona relativamente giovane rispetto ai pazienti con osteoartrite (OA) al momento dell’intervento di chirurgia protesica, quindi c’è l’assoluta necessità che la protesi duri il più a lungo possibile. Tuttavia, a causa del coinvolgimento poliarticolare e della diminuzione del livello di attività nei pazienti con AR, è importante valutare l’attività funzionale del ginocchio in base all’età fisiologica piuttosto che all’età cronologica.
2. Coinvolgimento poliarticolare:
L’artrite reumatoide in età adulta è di solito di natura poliarticolare, con un quadro clinico caratterizzato da sinovite e distruzione delle articolazioni colpite. È noto che fino alla metà dei pazienti con AR che soffrono di dolore al ginocchio ha un coinvolgimento concomitante dell’anca. C’è dibattito per quanto riguarda la priorità della chirurgia articolare nei pazienti con entrambe le articolazioni colpite nello stesso arto: nella maggior parte dei casi, è stato evidenziato che la sostituzione dell’anca deve essere intrapresa prima della sostituzione del ginocchio, quando entrambi sono indicati. I sintomi di queste due condizioni possono sovrapporsi e il sollievo dal dolore ottenuto dalla sostituzione dell’anca può ritardare la sostituzione del ginocchio. La riabilitazione può essere più tollerabile dopo la sostituzione dell’anca anche con un significativo coinvolgimento omolaterale del ginocchio, mentre non è sempre vero il contrario.
Particolare attenzione deve essere dedicata alla valutazione del rachide cervicale: dobbiamo avere l’assoluta certezza di avere una buona flessione ed estensione passive cervicali per evitare qualsiasi possibile compromissione neurologica durante un’eventuale intubazione.
E’ bene in questi casi valutare anche il coinvolgimento di altre articolazioni, in particolare la caviglia omolaterale o il ginocchio controlaterale o entrambi, poichè spesso precludono un’adeguata riabilitazione post-operatoria. Anche il coinvolgimento degli arti superiori deve essere valutato prima dell’intervento di protesi articolare, poichè spesso, nei pazienti con AR, il coinvolgimento di spalle, gomiti e polsi preclude al paziente l’utilizzo delle stampelle, necessarie per la deambulazione nel primo periodo postoperatorio.
3. Qualità delle ossa: risulta generalmente scarsa nei pazienti con artrite reumatoide a causa dell’effetto combinato del processo di malattia infiammatoria stessa, dell’immobilità e dell’uso cronico di steroidi. La scarsa integrità ossea dell’osso subcondrale deve preoccuparci poiché la fissazione e il supporto dei componenti (specialmente sul lato tibiale) richiedono un’adeguata piattaforma subcondrale. Per tali ragioni nel caso di questi pazienti scelgo di utilizzare delle protesi cementate. L’osteonecrosi secondaria intorno al ginocchio in questi pazienti è un’ipotesi non così lontana, a causa dell’uso cronico di steroidi o comunque perchè la malattia reumatica stessa può essere un fattorie scatenante. Se è presente collasso osseo, i grandi difetti non contenuti possono essere riempiti con innesto osseo o con l’uso di protesi dedicate. Inoltre, l’uso di estensioni dello stelo può aiutare il posizionamento dei componenti e integrare la fissazione e ridurre lo stress all’interfaccia osso-impianto.
Non è raro inoltre confrontarsi con la formazione di cisti nelle ginocchia: queste cisti spesso formano difetti contenuti con bordo corticale periferico intatto e possono essere di dimensioni molto grandi. Tali difetti contenuti devono essere ricostruiti utilizzando osso autologo ottenuto al momento dell’intervento chirurgico o da allotrapianto.
4. Qualità dei tessuti molli: a volte può capitare che i pazienti affetti da artrite reumatoide abbiano un rischio maggiore di scarsa guarigione delle ferite e infezioni tardive rispetto ai pazienti con OA, quindi dobbiamo considerare anche questa eventualità. I farmaci (ad esempio, gli steroidi) e la cattiva alimentazione spesso rendono questi tessuti molli atrofici. Può verificarsi attenuazione delle normali resistenze legamentose del ginocchio e, nei casi più gravi, può essere necessario un tipo di protesi più vincolato. Nelle ginocchia reumatiche con un valgismo non correggibile passivamente, le strutture laterali, compresi i legamenti collaterali laterali, la banda ileo-tibiale, la capsula articolare e il popliteo, sono contratte con relativa lassità delle strutture mediali. Un adeguato rilascio laterale graduale è fondamentale, poiché un rilascio laterale insufficiente stringerebbe il lato laterale, con una struttura mediale relativamente lassa, e ciò può comportare una recidiva o un aggravamento della deformità in valgo dopo la sostituzione del ginocchio.
5. Gestione della sinovite: in presenza di sinovite infiammatoria attiva, si raccomanda una sinovectomia completa, poiché in questi pazienti possono verificarsi sinoviti ricorrenti dopo un’intervento di protesi di ginocchio. Tale pratica può portare a un miglioramento delle condizioni generali del paziente. Tuttavia, una sinovectomia limitata deve essere presa in considerazione in presenza di sinovite inattiva e silenziosa, in quanto la totale porta comunque con sé la possibilità di sviluppare una reazione fibrotica e sanguinamenti importanti.
COMPLICAZIONI:
Le complicanze dopo un intervento di sostituzione protesica in un paziente reumatico possono essere più frequenti e gravi rispetto a quelle riscontrabili nei pazienti con semplice osteoartrite. Le cause potrebbero essere molteplici e vanno tenute tutte in considerazione:
-scarsa natura di guarigione dei tessuti molli
-alto tasso di infezione profonda della ferita
-grave deformità e lassità articolare preoperatoria
-scarso stock osseo
-coinvolgimento di altre articolazioni multiple che precludono un’adeguata riabilitazione.
La protesi d’anca nel paziente affetto da artrite reumatoide:
Prima di eseguire un intervento di sostituzione protesica dell’articolazione dell’anca in un paziente reumatoide, è doveroso conoscere fino in fondo quali sono le complicanze a cui si potrebbe andare in contro:
LUSSAZIONE POST-OPERATORIA:
L’artrite reumatoide è un importante fattore di rischio per la lussazione dopo un intervento di protesi d’anca. Questi pazienti hanno alcune caratteristiche, in parte causate anche dall’uso frequente di steroidi, che li rendono soggetti a lussazione post-operatoria della protesi d’anca molto più frequentemente rispetto ai pazienti con osteoartrosi:
-una qualità relativamente peggiore dell’osso e dei tessuti molli: l’uso di un componente acetabolare vincolato è un’opzione efficace per prevenirla nei pazienti ad alto rischio
-più comunemente presentano una protrusione acetabolare
-migrazione verso l’alto del tetto acetabolare
-collasso della testa del femore
-distruzione dell’acetabolo
L’aumento del rischio di lussazione può essere dovuto anche alla lassità dei tessuti molli rispetto ai pazienti con OA e alla minore forza degli abduttori dell’anca. E’ fondamentale che il paziente venga educato PRIMA dell’intervento, perché sia consapevole dei rischi, pronto a prendere le precauzioni necessarie ed efficacemente coinvolto riguardo la riabilitazione.
INFEZIONE PERIPROTESICA:
L’infezione articolare periprotesica è una delle complicanze più temute dopo un intervento di protesi d’anca in un paziente reumatico, probabilmente a causa della malattia autoimmune sistemica.
Gli studi volti a indagare la causa dell’elevato rischio di infezione nei pazienti con artrite reumatoide hanno associato questo aumentato rischio alla somministrazione di farmaci antireumatici biologici modificanti la malattia (DMARD biologici), come infliximab ed etanercept. I farmaci antireumatici modificanti la malattia non biologica (DMARD), incluso il metotrexato, o i corticosteroidi a basso dosaggio sembrano non aumentare il rischio di infezione.
DURATA PIU’ BREVE DELLA PROTESI E SCELTA DELL’IMPIANTO:
La scelta della fissazione dell’impianto della protesi nel paziente affetto da artrite reumatoide rimane controversa. L’esperienza insegna che l’uso di protesi non cementate, sebbene discutibile in questi pazienti, ha un rischio significativamente più basso di revisione per allentamento asettico rispetto agli impianti cementati. In conclusione, gli steli e le coppette senza cemento porosi di nuova generazione possono essere l’impianto di scelta nei pazienti con artrite reumatoide.
La durata dell’impianto in termini temporali invece, dipende anche dalla qualità ossea che supporta la protesi e può dipendere da diversi fattori:
-rimodellamento osseo del paziente
-legame osso-cemento compromesso come conseguenza della malattia
-scarso stock osseo
-struttura muscolo-scheletrica compromessa
FARMACI PERIOPERATORI:
Una strategia per ridurre il rischio di infezione e migliorare la guarigione è quella di modificare i regimi farmacologici, impiegando rigorose misure preventive:
-antisepsi intraoperatoria
-profilassi antimicrobica postoperatoria
-sospensione dei bloccanti del TNF-a durante il periodo perioperatorio
-riduzione ai minimi termini dell’assunzione di steroidi